从公厕感染案例中对北京疫情防控的一点思考
顾迦宁 7岁 女 【中国】
昨天，北京市疾控中心通报了6月21日北京新增本地确诊病例中海淀天客隆超市二层小吃城经营烤肉拌饭两名患者（夫妻）在公共卫生间感染的溯源过程，我先梳理一下相关情况的时间线。
6月10日 玉泉东市场一病例出现畏寒等症状（住永定路70号院）
6月11日 男性病例自6日起连续5天到锦绣大地进货
6月12日 女性病例到永定路70号院公共卫生间上厕所
6月13日 新发地市场休市
玉泉东市场病例确诊后市场休市，后多名确诊
6月14日 男性病例做核酸检测，阴性
6月15日 永定路70号院封闭和全面消杀（公共卫生间环境核酸检测阳性）
天客隆超市二层美食城停业
女性病例未出门，男性病例未出门
6月16日 超市所有员工及家属进行核酸检测，均阴性
锦绣大地市场5390人核酸检测阴性
女性病例未出门
男性病例去航天桥科技大厦物业餐厅送货物
6月17日 女性病例永定路二街坊的库房清卖鸡蛋，超市发三街坊便民店购物
男性病例到锦绣大地进货
6月18日 男性病例至航天桥科技大厦、金融大厦
6月19日 女性病例未出门，男性病例未出门
6月20日 夫妻二人先后出现发热症状，随后均被确诊
6月21日 超市消杀，员工检测，阴性
6月22日 超市环境样本除摊位垃圾桶弱阳性均阴性
6月23日 锦绣大地相关人员二次核酸检测
6月25日 流调锁定永定路70号院公共厕所
按照3-4天通常发病规律，最应该怀疑的是14-18日这几天的行程，毕竟14日男性病例核酸检测结果还是阴性，但流行病调查最终推断锁定的是12日，距离发病8天前女性病例在卫生间的感染。
这其中的逻辑不难理解，我想应该是因为其它所有地方做的核酸（人员与环境样本）目前都呈阴性，而永定路70号院公共厕所之前环境样本确定为阳性，且流调中出现的频次高，所以嫌疑最大，得出了推论。
有这些可以清楚的看到，流行病调查的结果其实也来自推论，之所以觉得天津饭店“无头”确诊病例最终“破案”比较靠谱，是因为的确穷尽了所有选项，最终靠着小范围筛查找到了一名无症状患者，这也未必就是完全天衣无缝的，但算得上是相当有说服力的。
但在这起“三手传染”中，如果要确定感染源头是公共卫生间，那至少还需要另一名交集病例出现佐证，毕竟10-15日5天时间内使用此公共卫生间的人数应该不少，但目前没有证据支持。
所有这些推论，其实真的很难完全还原真实场景，只能尝试无限接近，这其实也证明，不太可能完全排除其他的可能性，实事求是的讲，说“破案”可能真的没有那么确凿，只是当下我们能得到的最合理的解释。
从北京当前的种种病例分析，逐渐可以有几个比较站得住脚的推测：一是人传人（含环境传人）是可能性最大的，二是物传人（被污染输入）的可能性是被严格限制条件的，比如接触后直接接触口鼻眼等有粘膜部位，三是消化道传染（通过食物感染）的可能性微乎其微，四是环境因素（下水、厕所、排风管道）感染的病例在北京还不常见。
不要小看这与之前传染途径的细微区别，因为这些差异才是判定是否会出现大规模社区传染的标志。
由于没有及时管制，武汉的机场、火车站、居民小区的病毒浓度非常高，湿冷环境非常适合传播，便形成了与北京完全不同的传播链条和场景，在那种环境下，从眼结膜感染的几率要远高于北京。
比如在武汉，一栋居民楼中出现一个确诊病例，其余楼层在没有密接的情况下是如何出现的？华南海鲜市场100米处一栋居民楼，封小区后居民虽长期未出门依然有被感染的病例发生，这些是哪里来的？还有广州发现城中村粪水感染的线索。这些感染溯源工作对组织病毒大规模传播具有非常重要的意义。
很可惜，在武汉出现了大规模的社区感染情况下，收治成为主要任务，这种溯源变得困难和没有实在意义，吉林和黑龙江的疫情最终是靠严格封城扑灭，所以这就是为什么我总是在说强调北京流调的准确性和科学性有多么重要的原因。
北京在探索的是一条艰苦路径：一座超级大都市，在尽可能保持正常人员流动、经济不受影响的情况下，如何进行防疫。
这是极为重要和有意义的：打造好这个样板，就像是摸着石头过河，那今后不同城市就可以沿用北京经验，及时、快速开展应急，也包括检测人员的调配。只有有了大中小城市的成功抗疫经验，才算完整了“中国抗疫经验”的闭环，这也是向世界贡献“中国智慧”的典范。
北京现在抗疫的思路类似“抓鱼”，一条河的上下游分别设置了网，中间任何一个地方冒泡，就在那块水域撒网，通过大规模核酸检测筛选这块水域的鱼，应查尽查，同时通过溯源对病例这几天轨迹摸排。
这已经是我们目前能做的最好的安排了，但这其中还有几个不确定因素：
- 1.交通因素。就比如这两位病例除了开车外的交通轨迹目前看是被忽略的。
- 2.假阴性。昨天就通报了4次假阴性的病例，而据4月28日发表在权威期刊《细胞研究》(CellResearch)上卞修武的研究报告也证实，病毒可以隐匿在肺泡而非下呼吸道，加上检测、采样中出现的偏差，这几乎是个难以回避的问题。
- 3.环境采样偏差。假设每个患者都按照标准流程防护：戴口罩、手套、洗手，那么理论上污染物品是分批次的，可能只存在某个场景例如患者没戴口罩、打喷嚏等时，剩下所有的批次采样可能都是采集不到的。
以今天下午的第133场例行防控会上公布的11个确诊为例子，除病例9与玉泉东市场有关，前面十个都来自已确诊新发地市场的密接，梳理如下：
病例1 确诊密接：15日核酸阴性，21日出现症状，4天后确诊
病例2 确诊密接：8号帮厨，22日出现症状，3天后确诊
病例3 确诊密接：24日出现症状，1日后确诊
病例4 确诊密接：23日核酸阴性，2日后确诊
病例5 确诊密接：23日核酸阴性，2日后确诊
病例6 确诊密接：9日发热 23日核酸阴性，2日后确诊
病例7 确诊密接：7日出现症状，23日核酸阳性，2日后确诊
病例8 确诊密接：15日核酸阳性，无症状感染，10日后确诊
病例9 确诊密接：13日出现症状，15日核酸阴性，10日后确诊
病例10 确诊密接：5月27日新发地采购 25日确诊
病例11 （境外输入）
新发地场景是5月底的事情，许多病例到25日确诊，可见跨度之长，几乎超过2个隔离期，再者核酸“假阴性”的情况较突出，那么7月的病例是否还能完全归于“新发地”关联呢？
就像难以定性冷链运输病毒传播的道理类似，并不是说全国的三文鱼抽样核酸阴性就能证明这病毒不是从境外带进来一样，正是因为某个批次的某几条鱼被污染了，病毒又具备顽强生存能力，只要一个没有发现，短期就是裂变发展。
所以环境样本检测其实是一个批次问题。
那么北京到底强在哪里？为什么没有出现大面积的社区感染？个人觉得主要原因是强有力的链条控制，可能还有几个辅助因素：
一个是因为北京进入夏季，干燥高温的气候不像一二月雾霾湿冷的武汉，病毒或气溶胶无法在空气中漂浮太久；一个是因为武汉早起口罩和洗手的普及率还不高，而北京绝大多数的易感环境（公交地铁），所有人都自觉佩戴口罩和尽可能在减少触摸物体；还有就是北京的动员能力，各小区、交通工具、室内的消杀工作做的比较好。
按照当前各种举措的评估，北京是绝对不可能出现有大规模社区感染的现象，但要是想完全断绝病毒的存在，我个人觉得还真是挺难的，而且随着秋冬季的到来，我们本没有必要追求“清零”效果，每个人心中也应有个预期，毕竟这个病并不要命，我们又有治疗的经验，真没有什么可怕的。
每个人对“控制住了”的理解都有不同，我个人要求比较高，一方面欣慰确诊数字的不断下降，一方面又对病毒传播链条的完备担忧，因为任何时候只要有一例出现，医院和社区永远是高风险，这个夫妻病例是不是社区内传播呢？按现在的通报就已经算了，只是还只是个例，不用担心而已。
在未来的防控中，我们已经不能把所有的可能性都必须链接新发地了，还应该考虑更多的可能性，想象力要再丰富一些，证据链要再严谨一些，我们对于病毒在下水道存活时间的研究有没有？病毒人畜相互感染的可能性有没有？楼宇厕所气溶胶传染可能性有没有？因中央空调导致的群体感染如何避免？有没有可能年内能有快速检测设备的发明，像新冠抗体检测那样能够支持个人居家检测，这些都是需要交给科学的问题。
而作为普通民众，戴口罩、勤洗手和物品表面酒精消毒依然是确保不被感染的最好的方式，其实感染的可能性也不是很大。我们都希望这没完没了的日子早点到头，但做好它长时间就在身边的心理准备，借此改变每个人的卫生习惯，才是当下唯一能做的。